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专题小腿疼痛的超声诊断思路之三肌肉损

小腿疼痛或肿胀是急诊科的常见表现。鉴别诊断范围很广。鉴于其潜在的致命并发症,深静脉血栓形成(DVT)通常是第一个被排除的诊断。小腿疼痛或肿胀的肌肉骨骼原因,如贝克囊肿、肌肉或肌腱撕裂、软组织感染和炎症并不少见,通常可以通过超声检查(US)进行准确诊断。熟悉这些情况和超声检查结果将有助于及时和正确的诊断。

引言Introduction

小腿疼痛或肿胀是急诊科的常见表现。鉴别诊断范围很广,包括深静脉血栓形成(DVT)、感染(例如蜂窝织炎或脓肿)、贝克囊肿、网球腿等。考虑到肺栓塞的潜在致命并发症,DVT的可能性通常是第一个考虑因素。尽管如此,最初临床怀疑DVT的患者随后被诊断为肌肉骨骼病变的情况并不少见。因此,熟悉这一系列疾病对于准确诊断和及时管理非常重要。

医院中,超声检查(US)很容易获得。它的成本也相对较低,并且不涉及电离辐射。在训练有素的操作员手中,它在小腿软组织病变的初步检查中非常有用。如果需要进一步的信息,如病变特征(在诊断困境中)或疾病范围,可以进行更先进的横断面成像,如磁共振成像(MRI)。

通过本文,我们旨在讨论小腿疼痛的各种肌肉骨骼原因以及各种情况的超声检查结果。

肌肉损伤Muscleinjury

网球腿Tennisleg

腓肠肌内侧头远端肌腱连接处断裂,称为“网球腿”,是最常见的小腿肌肉损伤,通常影响中年人群。足底屈曲和膝关节同时伸展,导致腓肠肌内侧头同时主动收缩和被动伸展。它通常与运动有关,但也可能由正常的日常活动引起。患者主诉小腿中部三分之一处的局部剧烈疼痛,通常有一种“棒击感”。小腿肿胀和局部瘀斑通常在创伤后24小时出现。

存在多种内侧头部破裂超声表现。超声检查结果主要取决于撕裂的大小和检查时间。根据创伤的严重程度,应考虑网球腿损伤,严重程度从1级拉伤到3级完全肌肉断裂。在小撕裂中,纵向超声显示位于远端腱膜和内侧头部远端腹部之间的异质不规则区域,这与出血浸润有关。(图10)

图10.一名65岁男性腓肠肌内侧头部分撕裂,小腿疼痛持续10天。纵向超声图像显示在腓肠肌内侧头远端止点处积液,正常原纤维外观消失(实线箭头)。

在严重损伤中,可见于腓肠肌内侧头的宽液体积聚,不同于足底肌腱撕裂的出现,通常与管状结构中的积液有关。渗出液呈等回声并反映局部血肿(图11)。慢性长期病变表现为直的、增厚的、低回声的纤维带,介于腓肠肌的内侧头和纵向超声的比目鱼肌之间。

图11.网球腿,一名64岁男子,有剧烈的疼痛和折断感。纵向扩展图像显示腓肠肌内侧头与腓肠鱼肌之间的管状积液,内有高回声线,提示出血,足肌腱不可见。腓肠肌内侧头肌腱连接处也有局灶性、不规则、异质不均匀的低回声病变,正常纤维外观丧失,提示部分撕裂(实心箭头)。G腓肠肌,S比目鱼肌,F液体。

图12一名51岁女性,腿部扭伤后左小腿急性疼痛性肿胀。a、b纵切灰价超声图像显示,由于MHG肌肉的肌腱连接处部分撕裂,导致MHG肌肉(箭头)和比目鱼肌(空心箭头)分离的低回声积聚(白色箭头)。c彩色多普轻度周围血管分布轻度增加可能代表近期外伤引起的炎症

图13一名79岁男性左小腿肿胀。纵切(a)和横切(b)灰价超声图像显示MHG肌肉内有一个大的看起来复杂的囊性集聚(白色箭头),肌纤维的正常羽状外观被破坏,表明物质内肌肉撕裂并伴有相关血肿。比目鱼肌正常,保留原纤维表现(空心箭头)

图14例,44岁女性,爬上高桥后左小腿疼痛肿胀。左小腿的纵向超声图像显示MHG肌肉有一个大的肌腱连接撕裂,MHG和比目鱼肌腱膜之间有液体跟踪(长白色箭头)。b,c腓肠肌内侧静脉紊乱,腔内内容回声,彩色多普勒缺乏血流信号(白色短箭头)

图15一名61岁女性在足部强力背屈后出现左小腿疼痛。纵切(a)和横切(b)灰价超声图像显示比目鱼肌(空心箭头)内的卵形复合低回声积聚(白色箭头)与腱膜邻接,可能代表继发于部分肌肉撕裂的血肿

肌肉挫伤和血肿Musclecontusionandhematoma

直接钝器伤是肌肉挫伤和血肿的最常见原因。其他原因包括抗凝作用、脂膜炎、结节性红斑、昆虫叮咬、淋巴管炎和异物并不常见,但它们也可以模拟DVT。

在最急性期,肌肉变得肿胀并且可能是等回声并且呈现未受影响的肌肉。后来,肌肉挫伤被视为肌肉中一个不明确的高回声区域,它可能会跨越筋膜边界。肌肉结构可能无法识别,因为它被肌肉纤维和血肿的破坏所改变。血肿的回声结构不同,在最初的24小时内可以从无回声到高回声(图7)。2-3天后,由于凝块溶解,它可能表现为低回声或无回声病变。此后,可以看到由随后的血肿组织引起的回声增加。可以看到含有碎片-液面的低回声流体积聚。当存在血肿或积液时,超声引导抽吸或引流可迅速缓解症状并恢复功能。

图16一名71岁女性出现腿部疼痛且有外伤史的肌肉内血肿。彩色多普勒横断面超声图像显示腓肠肌中的不均匀低回声病变(实线箭头)和血肿周围的外周血管增加。

骨化性肌炎Myositisossifificans

骨化性肌炎是一种良性、孤立性、自限性疾病,定义为肌内、异位、非肿瘤性骨或软骨形成。通常有局部外伤史,但也可见于烧伤、制动或肌内血肿的患者。它也可能自发发展。大腿的大肌肉和手臂的前部肌肉最常受到影响。患者表现为疼痛、肿胀和可触及的肿块。组织学上,该病变显示典型的成熟模式,使中心增殖间充质反应向外周异位骨形成发展。界限清楚且周围骨化的肿块通常在6-8周时出现,在5-6个月时逐渐变小并成熟。早期超声显示病变为中央低回声肿块,周围高回声区由层状骨组成,无明确钙化。彩色多普勒超声可能显示在这个初始阶段病变血管分布增加。

随着逐渐成熟,通常会观察到外周钙化,并且可以看到很少有后部声影阴影的内部钙化沉积物(图17)。病变通常平行于相邻的骨干。

图17一名56岁男性的骨化性肌炎,腿部疼痛持续2个月,并有外伤史。横断面超声图像显示低回声肿块伴周边钙化(实线箭头)和腓肠肌后部声影。

表现为假性肿瘤的肌肉损伤Muscularinjurypresentingasapseudotumor

肌肉撕裂可能表现为散在的可触及软组织肿块,也称为假瘤。据描述,假瘤通常发生在股四头肌的肌腱交界处。大多数患者没有经历过特定的创伤事件。反复的肌肉微创伤被认为是损伤的原因,这代表了过度使用损伤。损伤在受伤时症状轻微,几天到几个月后会变得疼痛。组织学上,有慢性炎症区域散布在正常和退化的肌肉中,这些区域与反应性纤维组织或外观正常的肌肉混合在一起,没有炎症或纤维化的证据。

病变表现为不规则的小肌内肿块,通常小于5cm,伴有邻近水肿。还可以看到延伸到相邻肌肉的肌腱连接处周围的液体和出血(图18)。短期随访影像将有助于区分病变与软组织恶性肿瘤。

图18.一名72岁女性的肌肉损伤表现为假瘤,腿部非创伤性疼痛和肿胀。(A,B)初始纵切面(A)和彩色多普勒(B)超声图像显示腓肠肌中有一个边界清楚的椭圆形低回声肿块和血管增加。(C)2周后短期随访纵切面超声图像显示肿块大小减小,回声增强。

急性跟腱损伤AcuteAchillestendinopathy

跟腱是人体最大和最强的肌腱。它由腓肠肌和比目鱼肌的连体肌腱形成并插入跟骨。它作为踝关节的主要屈肌,传递来自上述肌肉的力量。

正常的跟腱在纵向平面上具有均匀厚度的线性高回声纤维。在横断面上,肌腱的后缘应该是平坦的或凹形的。

跟腱损伤通常影响进行快速起停运动的中年男性。跟骨附着点近端5~7cm区域是跟腱损伤最脆弱的部位,跟腱全层撕裂的特征是撕裂的肌腱末端分离,在肌腱间隙有或没有血肿(图补充1)。撕裂的肌腱末端可显示来自声束折射的后声影。超声在评估跟腱损伤方面的一项主要优势是对肌腱的实时动态评估。在踝关节背屈时,全层撕裂的表现可被发现,如果肌腱纤维部分断裂并出现局灶性低回声或无回声区域,则怀疑部分撕裂。它通常肌腱增大超过1厘米厚。经常看到相关的背景肌腱病。在肌腱病中,肌腱增厚,具有不均匀的回声和肌腱结构的均匀线性模式的丧失。

图补充1,46岁男性,踝关节后部的纵向超声图像显示远端跟腱完全撕裂,有一个异质性血肿填充了撕裂的末端之间的间隙(白色箭头)。b与对侧正常侧(右)相比(星号)显示右近端跟腱(白色箭头)增厚并伴有钙化(开放箭头),与背景钙化性肌腱病变一致

文献来源

1.JUltrasoundMed.Apr;38(4):-.EpubAug31.

ItsNotAllDeepVeinThrombosis:SonographyofthePainfulLowerExtremityWithMultimodalityCorrelation

PMID:DOI:10./jum.

2.ClinImaging.Jan-Feb;40(1):1-12..EpubSep24.

Ultrasonographicfindingsofthevariousdiseasespresentingascalfpain

PMID:DOI:10./j.clinimag..09.

nxx摘录编译;由于本人E盲一枚,本文全是出自软件翻译,流畅没有,错误百出,仅供参考,欢迎诸位老师拍砖!谢谢指正!索取原文请联系6;

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