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体检发现肺结节后该怎么办

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上篇我们讲了低剂量螺旋CT是目前最快捷、有效的肺癌筛查工具,特别是对高危人群来说,每年的筛查可降低20%的肺癌死亡率。那么,体检发现有肺结节以后该怎么办呢?

首先,我们来了解一下什么是肺结节?所谓孤立性肺结节是指单发、球形、边界清楚、直径≤3cm的高密度阴影,周围完全由充气的肺组织包绕,不伴有肺不张、肺门肿大和胸腔积液。肺结节按性质可以分为:良性:炎性假瘤、错构瘤、结核球等;恶性:肺癌、肺内转移癌等。按肺结节的密度可分为3类:纯磨玻璃结节、混合性磨玻璃结节和实性结节。有研究提示,此3类结节可以看成是肺癌的发生、演变、进展的一个过程。下面我们来分别说明发现了这三类肺结节该怎么办?

一、纯磨玻璃结节(GGO):毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影,有时可见小空泡征,通常这样的GGO进展缓慢,或数年无变化,或仅表现为逐渐实变,病理上往往为原位癌或不典型样增生,恶性度低,预后好,5年生存率接近%。

纯GGO处理策略:≤5mm的纯GGO无需影像随访;>5mm的纯GGO随访3个月CT复查确认存在,如存在并无变化,每年随访。GGO早期的生长呈惰性表现,增大一倍的时间较长,故GGO的随访时间至少为3年。强调PET/CT检查意义不大。

二、混合性磨玻璃结节(mGGO):磨玻璃中间有实性成分,可伴有空泡征、支气管造影征或微结节,其中实性成分往往为侵润性腺癌;<5mm的实性成分以微侵润性腺癌多见,或为预后良好的伏壁生长型,多为早期肺癌,5年生存率可以达到75%~80%。

mGGO处理策略:首次发现的混合性结节随访3个月复查CT确认存在,如果存在则看实性成分的大小,实性成分≤5mm,每年随访,≥3年;实性成分>5mm,活检或手术;实性成分>10mm,建议PET/CT检查。

三、实性结节:致密均匀的小结节,如伴有分叶、刷状毛刺、胸膜牵扯征,则恶性可能极大。病理类型多为侵润性腺癌,5年生存率下降到50%左右。

实性结节的处理策略:

临床上会遇到同时发现肺内多发肺结节该怎么办呢?

多发肺结节处理策略:≤5mm的多发纯GGO,分别于第2和第4年随访;需多考虑非癌性病因。>5mm的多发纯GGO,无主病灶存在随访3个月复查CT确认存在,如存在并无变化,每年随访,持续3年;强调PET/CT检查意义不大。多发GGO,有部分实性或完全实性的主病灶存在随访3个月后复查CT确认存在,如存在需活检或手术,优先处理>5mm成分的实性结节;对怀疑肺癌的主病灶应行局部切除。

在随访过程中,根据动态薄层CT的检查可以初步对结节良恶性进行鉴别:1、伴明显分叶、空泡、胸膜凹陷征或明显实性成分(荷包蛋:中间厚外周薄)的GGO提示恶性病变。2、随访中病灶消散或明显缩小考虑炎性反应可能。3、随访中,GGO增大、病灶密度变实,或兼有肿瘤微血管CT成像征时,提示恶变可能。

如果随访过程中发现有恶变倾向,则要及时手术切除。目前,微创胸腔镜手术是肺结节的首选治疗方式。因其创伤小、恢复快,保护了患者术后的免疫力,预后优于开胸。具体有单孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜、三孔胸腔镜、剑突下胸腔镜等。

多发肺结节的治疗:1、一个主病灶,伴有多个小GGO:只要切除主病灶,其他的随访。2、多个主病灶,分布在不同肺叶:可以同期一并切除(楔形、肺段切)。

最后,GGO术后需要放化疗吗?

1、多数GGO术后病理为早期肺癌,并不需要化疗和放疗;

2、极少数混合性GGO,病灶大,合并淋巴结转移的,需要化疗;

3、目前研究还没有证实靶向治疗对于GGO患者有好处,除非有病灶因为肺功能低下而无法手术者。

4、可常规建议患者术后做基因检测,万一复发了可以考虑靶向治疗。

医院崇明分院胸外科周一至周五均有肺结节专科门诊

周二上午(新华总院刘洪涛主任)

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